Formularz zqłoszenia niepożądanego działania produktu leczniczego

Dane osoby zgłaszającej:
Imię i nazwisko:
 Wykształcenie, specjalizacja:
Ul., nr:   Kod pocztowy:   Miasto:  
Telefon: Fax: data:
- POUFNE -
PACJENT:
 Inicjały:
 Data urodzenia/wiek:
/ 		Płeć:
K    M 		Masa ciała:

OPIS OBJAWÓW NIEPOŻĄDANYCH: Data wystąpienia objawów:

Ciąża: Tak   Nie
Tydzień ciąży:
Leczenie:
ambulatoryjne
szpitalne
Klasyfikacja - ciężkie działanie niepożądane:
zagrożenie życia
trwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawności
hospitalizacja lub jej przedłużenie
inne, które lekarz według swojego stanu wiedzy uzna za ciężkie
zgon
Nr statystyczny przyczyny zgonu:

Wynik
powrót do zdrowia bez trwałych następstw powrót do zdrowia z trwałymi następstwami
jest w trakcie leczenia objawów niewiadomy

STOSOWANE LEKI (jednocześnie, wszystkie)
Nazwa leku Lek podejrzany o spowodowanie objawów "P" Dawka dobowa Droga podania Data rozpoczęcia podawania Data zakończenia podawania Przyczyna użycia lub numer statystyczny choroby
+ dodaj

INFORMACJE DODATKOWE (np wcześniejsze reakcje na lek, czynniki ryzyka, wyniki badań dodatkowych)

Niepożądane działanie produktu leczniczego - jest to każde niekorzystne i niezamierzone działanie produktu leczniczego występujące podczas stosowania dawek zalecanych u ludzi w leczeniu chorób, w celach profilaktycznych, diagnostycznych lub modyfikacji funkcji fizjologicznych.
Informacje podane przez osobę zgłaszającą w formularzu będą przetwarzane w celu dopełnienia obowiązku sprawowania nadzoru nad bezpieczeństwem stosowania produktów leczniczych oraz zgodnie z obowiązującymi przepisami o ochronie danych, w szczególności z ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r (Dz.U. z 2002r, Nr 101, poz. 926 z pózn. zm). Osoba zgłaszająca ma prawo dostępu do własnych danych osobowych oraz ich poprawienia i żądania ich usunięcia.