Zgłoś działania niepożądane

Formularz zgłoszenia niepożądanego działania produktu leczniczego

Dane osoby zgłaszającej

Dane pacjenta

Objawy niepożądane


Wynik

Stosowane leki (jednocześnie, wszystkie)

    Informacje dodatkowe

    (np. wcześniejsze reakcje na lek, czynniki ryzyka, wyniki badań dodatkowych)

    Niepożądane działanie produktu leczniczego - jest to każde niekorzystne i niezamierzone działanie produktu leczniczego

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu przez PPF Hasco-Lek S.A. z siedzibą we Wrocławiu 51-131, ul. Żmigrodzka 242E w celu zgłoszenia działania niepożądanego produktu leczniczego.

    Administratorem Danych Osobowych jest PPF Hasco-Lek S.A. z siedzibą we Wrocławiu 51-131, ul. Żmigrodzka 242E. Dane podane w formularzu zbierane są w celu zgłoszenia działania niepożądanego produktu leczniczego. Ma Pan/Pani prawo wglądu w treść danych i ich poprawiania. Dane podawane są dobrowolnie a zakres danych określony jest na podstawie przepisów prawa (Rozporządzenie Wykonawcze Komisji Europejskiej nr 520/2012 z dnia 19 czerwca 2012r.; Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L159 z dnia 20 czerwca 2012r.).

    Strona którą odwiedzasz korzysta z plików cookies. Ustawienia dotyczące tych plików można zmienić w opcjach przeglądarki używanej do przeglądania Internetu.
    Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej o plikach cookies przeczytaj Politykę prywatności.
    Jeśli ustawienia cookies nie zostaną zmienione, podczas przeglądania strony informacje automatycznie zapisywane będą w pamięci Twojego urządzenia.