Zastosowanie perazyny w praktyce lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej.

2012-11-05

The use of perazine in primary care practice.

Adamowski Tomasz, Kiejna Andrzej 

Katedra Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Kiejna

 

Publikacja dydaktyczna opracowana została w oparciu o grant naukowy firmy PPF Hasco-Lek S.A. Firma PPF Hasco-Lek S.A. nie miała wpływu na wybór danych oraz ich interpretację.

 

Wstęp

Lekarze medycyny rodzinnej, medycyny ogólnej, interniści oraz pediatrzy to specjaliści którzy tworzą zasadniczy model opieki zdrowotnej w Polsce zwanej podstawową opieką zdrowotną (POZ), zdefiniowaną na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r (Dz. U. Nr 210, poz. 2135). Głównym zadaniem wymienionych specjalistów jest udzielanie świadczeń zdrowotnych profilaktycznych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz pielęgnacyjnych w ramach ambulatoryjnej opieki zdrowotnej. POZ stanowi zatem podstawowe ogniwo i pierwszy etap kontaktu obywatela z systemem opieki medycznej. Z tego faktu wynika duża odpowiedzialność tych lekarzy w zakresie diagnostyki, odpowiedniego leczenia i ewentualnego pokierowania do innego specjalisty objętych opieką pacjentów.

 

Słowa kluczowe: Podstawowa Opieka Zdrowotna, benzodiazepiny, perazyna
Key words: primary care, benzodiazepines, perazine

 

Rola POZ na „drodze” do psychiatry

Jak wynika z badań epidemiologicznych rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych w populacji osób dorosłych jest znaczne i wynosi około 21% w ciągu życia, a co zatem część pacjentów z objawami tych zaburzeń musi trafić do POZ, gdzie z kolei przeprowadzana jest diagnostyka i ewentualnie późniejsze leczenie [1,2].

W ciągu ostatnich trzydziestu lat przeprowadzono wiele badań w których analizowano w jaki sposób pacjenci z objawami zaburzeń psychicznych trafiają do instytucji mogących udzielić im pomocy. Pierwszy model „drogi” do psychiatry opisali Goldberg i Huxley, proponując w nim główną rolę instytucji lekarza POZ, zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) [3].

W Polsce w podobnym badaniu którego celem było nakreślenie „mapy” kontaktów jakie podejmowały osoby cierpiące z powodu zaburzeń nerwicowych (kody Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10: F40, 41, 42, 43, 45, 48) zanim trafiły do psychiatry udało się ustalić, że dla 52% pacjentów pierwszą instytucją która  udzielała im pomocy był lekarz POZ. Może to świadczyć z jednej strony o wyrazistej ekspresji objawów somatycznych w zaburzeniach nerwicowych, ale też być wyrazem obawy czy nawet lęku przed wizytą u psychiatry. Dopiero na drugim etapie, po gruntownym badaniu, lekarz POZ część pacjentów kierował do lekarza innej specjalności (31%) lub bezpośrednio do psychiatry (32%). Wskazuje to niewątpliwie na złożoność diagnostyki zaburzeń nerwicowych, ale i na trudności w interpretacji objawów tych zaburzeń w ramach POZ [4]. 

Pogląd ten podziela również Araszkiewicz, który zwrócił uwagę na występujące problemy diagnostyczne z zakresu zaburzeń psychicznych w poradniach ogólnych, gdzie lekarze zgłaszają trudności z różnicowaniem zaburzeń somatyzacyjnych, lękowych i depresyjnych. Według autora konsekwencją powyższego jest fałszywe rozpoznawanie choroby somatycznej oraz podejmowanie niewłaściwego leczenia, co skutkuje multiplikacją wizyt, brakiem efektu leczniczego i etykietowaniem pacjentów jako hipochondryków. Należy również zauważyć, iż pomimo 50% rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych wśród pacjentów POZ, lekarze rozpoznają je tylko u niewielkiego odsetka od 2,5% do 4,9% [5].

W polskim badaniu epidemiologicznym przeprowadzonym w 1996 roku przez GUS, w którym oceniano kondycję psychiczną, osoby ankietowane potwierdziły relatywnie częste występowanie nerwicy rozpoznanej przez lekarza. Dotyczyło to  12,1% mężczyzn i 25,4% kobiet [6].

Thompson i wsp. w ramach Hampshire Depression Project, gdzie do oceny klinicznej zastosowano narzędzie diagnostyczne Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) stwierdzili objawy lęku u około 50% badanych [7].

Według Shepherda wśród pacjentów POZ najczęściej występują zaburzenia lękowe (nerwice) i inne zaburzenia niepsychotyczne, co wyrażają odpowiednie wskaźniki  133,1/1000 pacjentów z zaburzeniami nerwicowymi vs. 5,9/1000 pacjentów psychotycznych. Podobne wyniki uzyskał Kostrzewski w badaniu przeprowadzonym w latach 60-tych ubiegłego stulecia w losowo wybranych gabinetach lekarzy Gminnych Ośrodków Zdrowia. Stwierdzono wówczas 94% występowanie zaburzeń nerwicowych wśród rozpoznanych zaburzeń psychicznych u pacjentów zgłaszających się na wizyty lekarskie [5].

Tak znaczne rozpowszechnienie problemów psychiatrycznych w praktyce lekarzy POZ może wynikać z faktu, iż choroby somatyczne są powiązane z częstszym występowaniem uogólnionego zaburzenia lękowego i większym nasileniem objawów psychiatrycznych, szczególnie u osób z wysokim poziomem neurotyzmu. Nie bez znaczenia jest tutaj sama świadomość choroby somatycznej oraz jej konsekwencji ale również stosowane środki farmakologiczne, np. u wielu pacjentów z nowotworami hematologicznymi mogą wystąpić zaburzenia psychiczne z przyczyn jatrogennych [8].

 

Leki uspokajające i nasenne w POZ

W wielu badaniach oceniających preskrypcję leków psychotropowych wskazuje się na częste przepisywanie benzodiazepin (BZD) przez lekarzy POZ, co ma najczęściej związek z terapią lęku i bezsenności, występujących w przewlekłych chorobach somatycznych [9,10]. 

Lekarze zazwyczaj długotrwale przepisują BZD do leczenia zaburzeń lękowych, zaburzeń snu oraz alkoholowych zespołów odstawiennych, co prowadzi do takich konsekwencji jak: senność w ciągu dnia, osłabienie odruchów, zaburzenia pamięci, zwiększone ryzyko upadków u osób w wieku podeszłym i uzależnienie od danej substancji. Zatem leki te powinny być stosowane tylko w ograniczonych wskazaniach i przez krótki okres czasu [11].

Analizując aktualne dane IMS Poland Ltd. Sp. z o.o. dotyczące liczby opakowań BZD sprzedanych na recepty wystawione przez lekarzy rodzinnych w Polsce w latach 2009-2011 można zauważyć stopniowe, chociaż bardzo powolne zmniejszanie preskrypcji poszczególnych leków. Wyjątek stanowi lorazepam, gdzie sprzedaż utrzymuje się na nieznacznie wyższym poziomie. W kolejnych latach odnotowano następujące dane, w 2009 - 58 374 opakowań, w 2010 - 65 509, a w 2011 - 58 625 opakowań. Jest to drugi po alprazolamie najczęściej przepisywany przez lekarzy rodzinnych lek z grupy BZD. Zarówno jeden jak i drugi charakteryzują się wysokim potencjałem uzależniającym. Cały „rynek leków BZD” obejmujący wszystkie branże medyczne powoli i systematycznie zmniejsza się co jest pozytywną tendencją, chociaż tempo spadku jest jednak wolne, do 20% w okresie 5 lat [12].

Kan i wsp. zbadali za pomocą narzędzia diagnostycznego Schedules for Clinical Assessments in Neuropsychiatry (SCAN, WHO) 115 pacjentów lekarzy rodzinnych i 33 osoby samoleczące się i stwierdzili uzależnienie od BZD w pierwszej grupie u 40% leczonych (kryteria DSM-III-R - w ciągu ostatniego roku), natomiast aż u 97% osób samoleczących się (kryteria ICD-10 - w ciągu życia) [13].

Zwraca się uwagę, że pomimo iż w wielu państwach w okresie ostatnich 20 lat zmniejszyła się częstość wypisywania recept na BZD to jednak pozostaje nadal duża liczba pacjentów przewlekle leczonych tymi lekami szczególnie o działaniu nasennym [14,15]. Zaburzenia snu o typie bezsenności należą do najczęstszych problemów zdrowotnych  współczesnego społeczeństwa. Na przewlekłą bezsenność choruje do 15% ludności w krajach rozwiniętych, natomiast dalsze 20% zgłasza okresowe zaburzenia snu poniżej 1 miesiąca. Wśród przyczyn za najważniejszą uważa się zaburzenia psychiczne (ponad 50%), następnie choroby somatyczne powiązane z bólem, zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne (30%), uzależnienia  (20%), a u około 10-20% pacjentów przyczyną jest zła higiena snu lub czynniki niezależne [16].

U osób po 65 rż ilość stosowanych BZD podwaja się (14%) w porównaniu do młodszych pacjentów. Dotyczy to szczególnie osób korzystających z usług medycznych, 26% kobiet i 6% mężczyzn stosuje leki nasenne.  W Ameryce Północnej oraz w Wielkiej Brytanii nawet do 33% populacji starszych pacjentów z powodu zaburzeń snu zażywa BZD lub leki nowszej generacji, agonistów receptorów BZD (zolpidem, zopiklon, zaleplon) [17,18,19].

Powszechne przepisywanie przez lekarzy BZD u osób w wieku podeszłym może wynikać z lęku i stresu pacjentów powiązanego ze starzeniem się oraz postrzeganiem przez lekarzy tego procesu w kategoriach straty (osłabienie wydolności fizycznej i umysłowej, społeczna i emocjonalna izolacja). Pozostaje to w sprzeczności z zaleceniami o konieczności redukcji leczenia tymi lekami [20,21].

W związku z faktem iż najczęstszym problemem medycznym w którym BZD stosowane są przez długi czas jest bezsenność  (około 10% populacji dorosłych), leczenie farmakologiczne benzodiazepinami powinno być ściśle ograniczone czasowo i nie przekraczać 4 tygodni. W przypadku bezsenności przewlekłej należy stosować je tylko doraźnie, jako leczenie uzupełniające w momencie zaostrzeń i w obliczu ważnych stresujących wydarzeń życiowych. BZD stosowane ponad 4 tygodnie przyczyniają się do rozwoju tolerancji (ten sam efekt przy coraz wyższych dawkach) i uzależnienia, szczególnie w przypadku wysokich dawek, przy obecności przewlekłych schorzeń somatycznych, nadużywaniu alkoholu. Uzależnienie jatrogenne nie należy do rzadkości i stanowi poważny problem zdrowotny. Można ten stan określić jako stałą potrzebę przyjmowania kolejnych dawek leku, koncentrowanie się na przyjmowaniu substancji, z występującym ograniczeniem zainteresowań i znaczącym pogorszeniem pamięci.  W przypadku nagłego przerwania stosowania substancji występują objawy zespołu z odstawienia, takie jak niepokój, poczucie zagrożenia, bezsenność, potliwość, tachykardia, dolegliwości bólowe, uczucie gorąca. W razie powikłań mogą wystąpić napady drgawkowe, zaburzenia świadomości i psychozy. Leki te mogą się także przyczyniać do wywoływania objawów imitujących zespoły otępienne u ludzi w wieku podeszłym oraz do występowania często złamań w wyniku upadków. Wprawdzie leki nasenne II generacji powodują mniejsze ryzyko uzależnienia, to jednak może ono wystąpić i dlatego okres terapii ograniczonej do 4-tygodni także tutaj obowiązuje [16,22]. 

W badaniu, które przeprowadzono wśród 68 hiszpańskich lekarzy POZ stwierdzono, że ankietowani lekarze mają dobry poziom wiedzy dotyczący zastosowań terapeutycznych BZD, natomiast są znacznie mniej świadomi zagrożeń wynikających ze stosowania tych leków. Potwierdzają to wysokie wskaźniki stosowania BZD w ich praktyce. Wielu z nich wyraziło natomiast gotowość uzupełnienia swojej wiedzy na temat możliwości stosowania leków alternatywnych [23].

Mając na uwadze powszechność tej problematyki w praktyce lekarzy rodzinnych jak i potrzebę lepszej edukacji pacjentów w tym zakresie, szczególnie osób samoleczących się należy szerzej informować o innych możliwościach leczenia. Należą do nich m.in. leki ziołowe łatwiej dostępne bez recepty - zawierające najczęściej walerianę (wyciąg z kozłka lekarskiego), melisa, szyszki chmielu. Wprawdzie skuteczność tych preparatów nie jest na ogół potwierdzona badaniami naukowymi, to jednak bywają one pomocne przy łagodnych postaciach zaburzeń. Mają one często postać nalewek na alkoholu, który w rzeczywistości ma największy wpływ na ich efekt. Pamiętać jednak należy, że i tutaj występuje – wprawdzie niewielkie - ryzyko uzależnienia. Poza tym mogą wywoływać interakcje z innymi lekami.

Z kolei skuteczność i bezpieczeństwo melatoniny, która jako chronobiotyk (sprzęga rytm czuwania i snu z rytmem dnia i nocy) i dostępna jest bez recepty (zawiera większą dawkę egzogennej melatoniny niż w przypadkach fizjologicznych)  nie jest dostatecznie zbadana. Są dowody, że może wywoływać oligospermię u mężczyzn ponieważ duże dawki u zwierząt powodowały zanik gonad. Taki sam efekt jak po melatoninie można uzyskać przez ekspozycję organizmu na działaniu światła w ciągu dnia i unikanie silnego światła wieczorem [16].

Współcześnie istnieje coraz więcej badań i opinii ze strony klinicystów, które potwierdzają skuteczność w leczeniu zaburzeń lękowych, a przede wszystkim izolowanych objawów, jak np. trudności z zasypianiem różnych leków z grupy przeciwdepresyjnych, przeciwlękowych nie będących benzodiazepinami (buspiron, hydroksyzyna) oraz leków przeciwpsychotycznych pierwszej generacji (LPIG) w niewysokich dawkach [16,24].

 

Perazyna – zastosowanie w POZ

Perazyna należąca do LPIG to piperazynowa pochodna fenotiazyny o zrównoważonym profilu działania klinicznego, dobrze tolerowana – w niewysokich dawkach - przez pacjentów z zaburzeniami lękowymi. Potwierdzają to wyniki badania przeprowadzonego metodą delficką na podstawie analizy 142 opinii 26 lekarzy praktyków – psychiatrów, mających doświadczenie w leczeniu perazyną [25].  Lekarze wysoko ocenili użyteczność perazyny w wielu innych poza schizofrenią wskazaniach - w zaburzeniach lękowych, depresyjnych, zespołach otępiennych, zaburzeniach snu, uzależnieniach. Zwrócono szczególną uwagę na dawki perazyny do 100 mg/d mające znaczenie anksjolityczne i nasenne (tabletki 25 mg dają możliwość elastycznego doboru dawki). Szczególnie warte podkreślenia wydaje się być doświadczenie lekarzy praktyków w leczeniu zaburzeń snu. Dodatkowo podkreślono skuteczność leczenia perazyną zarówno w mono- jak i politerapii, niezależnie od wieku pacjenta. Na korzyść perazyny przemawia także niska cena leku we wskazaniach pozarefundacyjnych. Biorąc pod uwagę bezpieczeństwo leczenia – lekarze wskazali na jej dobrą tolerancję i na ogół brak interakcji o znaczeniu klinicznym. Nie wskazano na konieczność specjalnego dodatkowego monitorowania terapii. Lekarze powołując się na swoje doświadczenie w stosowaniu perazyny oraz jej udowodnioną skuteczność nadali mu wysoką ocenę pod kątem współpracy z leczonym pacjentem [25].

Zastosowanie perazyny w szerszym panelu wskazań znajduje także potwierdzenie w piśmiennictwie gdzie zwraca się uwagę na fakt, iż LPIG są często stosowane u pacjentów uzależnionych od alkoholu, leków nasennych (szczególnie benzodiazepin) w okresie wczesnej abstynencji, u pacjentów z zespołami otępiennymi przebiegającymi z zaburzeniami zachowania i nocnym pobudzeniem. Należy pamiętać o stosowaniu niskich dawek początkowych. Z kolei biorąc pod uwagę leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji (LPIIG) to ze względu na ich objawy uboczne nie powinny być stosowane w leczeniu bezsenności jako leki pierwszego wyboru (zaburzenia metaboliczne, spadki RR, wzrost masy ciała, hiperprolaktynemia) [16].

Wnioski

  1. Pacjenci z objawami niepsychotycznych zaburzeń psychicznych (lękowe, depresyjne) często zgłaszają się do gabinetów lekarzy rodzinnych.
  2. Lekarze nadal zbyt często stosują BZD i leki nasenne II generacji z powodu szeroko rozpowszechnionych w populacji zaburzeń snu co naraża pacjentów na groźne powikłania.
  3. Perazyna w niskich dawkach, nie przekraczających 100 mg dobowo, może mieć zastosowanie w leczeniu objawów lęku, trudności ze snem także u pacjentów w wieku podeszłym. Może być również stosowana w łagodzeniu objawów we  wczesnej abstynencji od alkoholu, w zaburzeniach organicznych i zachowania.

 

Piśmiennictwo

  1. Robins LN, Locke BZ, Regier D. An overview of psychiatric disorders in America. In Robins LN, Regier DA, editors. Psychiatric disorders in America. New York: Free Press, 1991: 285-308.
  2. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994; 51(1): 8-19.
  3. Goldberg D, Huxley P. Mental Illness in the Community: The Pathway to Psychiatric Care. London: Tavistock Publications; 1980.
  4. Pawłowski T, Kiejna A, Baranowski P, Trypka E. Rola instytucji medycznych w udzielaniu pomocy pacjentom z zaburzeniami nerwicowymi. Adv Clin Exp Med 2003; 12(5) suppl.1: 51-56.
  5. Araszkiewicz A. Zaburzenia depresyjne i lękowe w podstawowej opiece zdrowotnej - rozpowszechnienie i diagnostyka. Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2001; 1(1): 1-10.
  6. Kiejna A, Wojtyniak B, Trypka E, Stokwiszewski J, Łupiński P. Ocena rozpowszechniania złego samopoczucia emocjonalnego i nerwicy w Polsce w roku 1996. Psychiatr Pol 2000; 34(6): 903-918.
  7. Kiejna A, Rymaszewska J, Hadryś T, Adamowski T, Chładzińska-Kiejna S. Zaburzenia lękowe w ujęciu definicji zdrowia publicznego. Adv Clin Exp Med 2003; 12(5) suppl.1: 5-8.           
  8. Małyszczak K, Pyszel A, Pawłowski T, Czarnecki M, Kiejna A. Lęk uogólniony i neurotyzm u pacjentów chorych somatycznie. Psychiatr Pol 2008; 42(2): 219-228.     
  9. Rosman S, Le Vaillant M, Pelletier-Fleury N. Gaining insight into benzodiazepine prescribing in General Practice in France: a data-based study. BMC Fam Pract 2011; 11: 12-28.
  10. Smolders M, Laurant M, van Rijswijk E et al. The impact of co-morbidity on GPs' pharmacological treatment decisions for patients with an anxiety disorder. Fam Pract 2007; 24(6): 538-546.       
  11. Tyrer PJ. Benzodiazepines on trial. BMJ 1984; 288(6424): 1101–1102.
  12. Za zgoda IMS Health, źródło: Medical Index i Dataviev
  13. Kan CC, Breteler MH, Zitman FG. High prevalence of benzodiazepine dependence in out-patient users, based on the DSM-III-R and ICD-10 criteria. Acta Psychiatr Scand 1997; 96(2): 85-93.
  14. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE implementation uptake report: Zaleplon, Zolpdem and Zopiclone for the short-term management of insomnia. Technology Appraisal 77. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2010.
  15. Wilcock M, MacKenzie I, Bolt J. County-wide survey of the repeat prescription of hypnotics. Br J Psychiatry 1999; 174: 277.
  16. Wichniak A, Murawiec S, Jernajczyk W. Farmakologiczne leczenie bezsenności. Psychiatr Pol 2006; 40(3): 563-577.
  17. Hohagen F, Käppler C, Schramm E, et al. Prevalence of insomnia in elderly general practice attenders and the current treatment modalities. Acta Psychiatr Scand 1994; 90(2): 102–108.
  18. Aparasu RR, Mort JR, Brandt H. Psychotropic prescription use by community-dwelling elderly in the United States. J Am Geriatr Soc 2003; 51(5): 671–677.
  19. Craig D, Passmore AP, Fullerton KJ, et al. Factors influencing prescription of CNS medications in different elderly populations. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2003; 12(5): 383–387.
  20. Morin C, Bélanger L, Bernier F. Correlates of benzodiazepine use in individuals with insomnia. Sleep Med 2004; 5: 457–462.
  21. Collin J. Médicaments psychotropes et personnes âgées: une socialization de la consommation. Revue Québecoise de psychologie 2001; 22(2): 1–24.
  22. Morin CM, Bastien C, Guay B, et al. Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation in older adults with chronic insomnia. Am J Psychiatry 2004; 161(2): 332–342
  23. Boixet M, Batlle E, Bolibar I. Benzodiazepines in primary health care: a survey of general practitioners prescribing patterns. Addiction 1996; 91(4): 549-556.
  24. Loane C, Politis M. Buspirone: what is it all about? Brain Res 2012;1461: 111-118.
  25. Adamowski T, Kiejna A. Opinie lekarzy dotyczące perazyny w leczeniu zaburzeń psychicznych - wyniki badania metodą delficką. Psychiatr Pol (w druku)

Strona którą odwiedzasz korzysta z plików cookies. Ustawienia dotyczące tych plików można zmienić w opcjach przeglądarki używanej do przeglądania Internetu.
Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej o plikach cookies przeczytaj Politykę prywatności.
Jeśli ustawienia cookies nie zostaną zmienione, podczas przeglądania strony informacje automatycznie zapisywane będą w pamięci Twojego urządzenia.