Formularz zgłoszenie niepożądanego działania produktu leczniczego

    Krok 1: Dane osoby zgłaszającej

    Krok 2: Dane pacjenta

    KobietaMężczyzna

    Krok 3: Objawy niepożądane

    zagrożenie życiatrwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawnościhospitalizacja lub jej przedłużenieinne, które lekarz według swojego stanu wiedzy uzna za ciężkiezgon
    TakNie
    ambulatoryjneszpitalne powrót do zdrowia bez trwałych następstwpowrót do zdrowia z trwałymi następstwamijest w trakcie leczenia objawówniewiadomy

    Krok 4: Stosowany lek

    Lek TakNie

    Krok 5: Informacje dodatkowe