Formularz zgłoszenie niepożądanego działania produktu leczniczego

Krok 1: Dane osoby zgłaszającej

Imię* Nazwisko* Wykształcenie, specjalizacja Miejsce wykonywania zawodu Ulica Kod pocztowy Miasto Telefon* Adres e-mail* Data

Previous Next

Krok 2: Dane pacjenta

Inicjały* Płeć* KobietaMężczyzna Adres e-mail Data urodzenia* Wiek Waga

Previous Next

Krok 3: Objawy niepożądane

Opis objawów niepożądanych* Data wystąpienia objawów* Klasyfikacja - ciężkie działania niepożądane zagrożenie życiatrwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawnościhospitalizacja lub jej przedłużenieinne, które lekarz według swojego stanu wiedzy uzna za ciężkiezgon CiążaTakNie Leczenie ambulatoryjneszpitalne Wynik powrót do zdrowia bez trwałych następstwpowrót do zdrowia z trwałymi następstwamijest w trakcie leczenia objawówniewiadomy

Previous Next

Krok 4: Stosowany lek

Previous Next

Krok 5: Informacje dodatkowe (np. wcześniejsze reakcje na lek, czynniki ryzyka, wyniki badań dodatkowych) Niepożądane działanie produktu leczniczego - jest to każde niekorzystne i niezamierzone działanie produktu leczniczego Administratorem Państwa danych osobowych jest Przedsiębiorstwo Produkcji Farmaceutycznej HASCO-LEK S.A. z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Żmigrodzkiej 242e. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu zgłoszenia i obsługi incydentu medycznego. Pełny zakres informacji dotyczących ochrony danych osobowych, w tym wyszczególnienie przysługujących Państwu uprawnień dostępny jest na stronie internetowej https://www.hasco-lek.pl/polityka-prywatnosci/

Previous Next